Formularz deklaracji NFZ

Chcesz korzystać z darmowych konsultacji lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej? Wystarczy, że już dziś złożysz deklarację.

Uwaga! Złożenie deklaracji oznacza automatyczną zmianę Twojej dotychczasowej placówki Podstawowej Opieki Zdrowotnej na HomeDoctor zlokalizowaną na ul. Przechodniej 2 w Warszawie.

Krok 1: Wybierz dla kogo składasz deklarację

Krok 2: Zaznacz deklarację wyboru Lekarza lub Pielęgniarki

Możesz złożyć również:

Deklaracja wyboru pielęgniarki dla dziecka lub osoby dorosłej - pobierz, wydrukuj, wypełnij, podpisz:

Pielęgniarka Katarzyna Kawala - link do pdf
Pielęgniarka Danuta Dadas - link do pdf

Deklaracja wyboru lekarza dla dziecka - pobierz, wydrukuj, wypełnij, podpisz:

Dr Ilona Walicka - link do pdf
Dr Zhanna Gavrilets - link do pdf

Podpisaną deklarację wyślij na adres Doc4You Sp. z.o.o. , ul. Domaniewska 45/VII piętro, 02-672 Warszawa lub złóż w placówce na ulicy Przechodnia 2 w Warszawie.