Formularz zgłoszenia/reklamacji

Klient indywidualnyKontrahent

1. Dane zgłoszenia/reklamacji

Data zgłoszenia

Nr sprawy/ID wizyty (jeśli posiadasz - jeżeli nie, uzyskasz dzwoniąc na infolinię HomeDoctor)

Data wykonanej usługi (będącej przedmiotem zgłoszenia)*

2. Osoba zgłaszająca

Imię i nazwisko*

[group group-kontnazwa]
Kontrahent (nazwa skrócona)*

[/group]

Adres e-mail*

Telefon kontaktowy

[group group-kontda]
Dotyczy pacjenta (imię i nazwisko - wypełnia kontrahent)

[/group]

3. Zgłoszenie dotyczy

Wybierz rodzaj usługi:
Telekonsultacja POZ (internista, pediatra, med. rodzinna)Telekonsultacja AOS (konsultacja ze specjalistą)Wizyta domowae-receptainne

[group group-inne]
Jakie?

[/group]

4. Preferowana forma kontaktu zwrotnego

Wybierz:
MailowyNie oczekuję kontaktu - tylko zgłaszam

Szczegóły zgłoszenia/reklamacji

Opis zgłoszenia/reklamacji z uzasadnieniem:* (minimum 100 znaków)

[group group-kont]
Oświadczam, iż dane osobowe (tj. imię, nazwisko, adres, e-mail, telefon ), wskazane w reklamacji dotyczą/pozostają własnością osoby składającej reklamacje w sprawie bezpośrednio ją dotyczącej, bądź ww. dane należą do osoby trzeciej legitymującej się pełnomocnictwem od osoby, której reklamacja dotyczy. Pozostaje świadomy, iż ponoszę wyłączną odpowiedzialność za treść podanych przez siebie danych, w tym również odpowiedzialność za ewentualne naruszenie praw osób trzecich.
Oświadczam, że osoby lub pełnomocnicy, których dotyczy reklamacja zostały poinformowane, iż ich dane osobowe będą przetwarzane tylko i wyłącznie na okoliczność jej rozpatrzenia przez Home Doctor Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-672) ul. Domaniewska 45, lok. VII. p, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000636394, NIP: 9462662763, REGON: 365360141.
Oświadczam, że poinformowałem/łam osobę, której dotyczy reklamacja o prawie dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem oraz o prawie wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku stwierdzenia, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016. Dane nie będą̨ poddawane profilowaniu. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych następuję poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres iod@homedoctor.pl lub wysłanie listu na adres zgodny z adresem rejestrowym Administratora.
Wycofanie zgody w trakcie rozpatrywania reklamacji może wiązać się z jej nierozstrzygnięciem.

[/group]

[group group-indy]
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Home Doctor Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (02-672) ul. Domaniewska 45, lok. VII. p, wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XIII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000636394, NIP: 9462662763, REGON: 365360141 zwanym dalej Administratorem danych osobowych zawartych w powyższym formularzu w celu obsługi zgłoszenia w zakresie imię, nazwisko, adres, e-mail, telefon .
Informujemy, że pozyskane dane osobowe mogą̨ być powierzane dla realizacji powyższego celu do podmiotów współpracujących z Administratorem. Podane dane będą̨ przetwarzane zgodnie Art. 6 pkt 1 a z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. Dane gromadzone są̨ na podstawie niniejszej zgody. Dane nie będą̨ poddawane profilowaniu. Podanie danych jest całkowicie dobrowolne, jednakże nie wyrażenie zgody doprowadzi do niemożliwości osiągnięcia celu. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem. Wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych następuje poprzez wysłanie wiadomości e-mail na adres iod@homedoctor.pl lub wysłanie listu na adres zgodny z adresem rejestrowym Administratora. Zostałem poinformowany o prawie wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w przypadku stwierdzenia, iż przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016. Wycofanie zgody w trakcie rozpatrywania reklamacji może wiązać się z jej nierozstrzygnięciem.
Kontakt do Inspektora Ochrony Danych: Paweł Meller, e-mail: iod@homedoctor.pl, tel. 22 398 70 64.

[/group]

* Pole wymagane